範本
合作金庫證券股份有限公司
聲明書
委託人(以下簡稱本人)於合作金庫證券股份有限公司(以下簡稱貴公司)開立之證券交易帳戶，因網路下單及股票申購IP位址與他人相同，茲聲明暨承諾下列事項：
	一、	本人聲明本人網路下單及股票申購，皆為本人親自委託下單皆具有真實性，並無授權他人代為操作。
	二、	截至簽署本聲明書之日止， 貴公司送交本人對帳單，本人均已收訖且已確認內容皆正確無誤(含與他人IP位址相同之網路下單及股票申購)。爾後若有未收到或內容與實際不符之情形，本人承諾須立即或將於每月10日前，向 貴公司就前月之交易紀錄提出查核之申請，否則即視為無異議。
	三、	本人所有之網路下單帳號、密碼、印鑑及存摺，均係由本人保管使用，並無交付他人；且本人已了解如將網路下單帳號、密碼、印鑑或存摺交付他人而產生任何糾紛時，均由本人自行擔負全責，與 貴公司無關，本人絕無異議。
	四、	截至簽署本聲明書之日止，本人確認留存於 貴公司之開戶基本資料正確無誤。俟日後如變更基本資料，將主動依規定提出相關文件辦理變更手續。如本人未辦理變更程序致生任何損害，本人願自行負責。
	此    致
	合作金庫證券股份有限公司